皮膚黴菌感染
汗斑/變色糠疹

汗斑(Tinea versicolor),又稱為變色糠疹 (Pityriasis versicolor ),是體表黴菌感染的一種。不同於皮癬菌(Dermatophyte)感染的體癬和香港腳,汗斑是由「皮屑芽孢菌(Malassezia/ Pityrosporum)家族的酵母菌(yeast)所引起。當皮膚受到感染後,會出現一塊塊脫屑的斑塊並且會讓皮膚變白、變紅或變褐色,也因此稱為變色糠疹(如下圖)。汗斑通常好發在前胸、後背及上手臂的位置,但是有時也會出現在臉部、四肢和皺褶處。汗斑令人討厭之處主要是很容易復發,常常好了又來,相當令人困擾。

 

為什麼會得汗斑???

原本皮屑芽孢菌是正常皮膚上的共生菌,以分解皮膚上的油脂為生。當皮屑芽孢菌大量的增生時,就會產生汗斑的症狀。原本好好的共生菌,為什麼又會變成致病菌呢?目前的研究認為個人的體質、外在環境以及菌株菌量有關。

1. 個人體質:當進入青春期後,皮膚的皮脂腺分泌會比較旺盛,進而提供了皮屑芽孢菌的養分。另外,在免疫力較低下的患者(糖尿病、化療後、服用免疫調節劑、服用抗排斥劑等)汗斑也會比較嚴重。

2. 外在環境:黴菌本來就比較喜歡悶熱高溫的環境,因此汗斑較常發生在需要在高溫高濕度環境下工作而常常流汗的人。

3. 菌株菌量:在汗斑病患的病灶中大部分都是Malassezia globosa這隻菌種,其它像M. sympodialisM. furfur也會出現在病灶中。當這些共生菌因為個人體質因素及外在環境的改變而大量增生時,就會產生疾病。

 

為什麼汗斑會讓皮膚變色???

在前面有提到,汗斑可能會讓皮膚出現變白、變紅或變褐色的情形,但是目前並無法預測什麼樣的人會出現什麼樣的膚色變化。在膚色相當的病人中,汗斑病灶可以呈現各種不同的顏色,甚至偶爾會看到在同一個病人出現兩種顏色以上的病灶。一些研究發現皮屑芽孢菌會分泌杜鵑花酸(Azelaic acid),而杜鵑花酸具有抑制皮膚色素生成的作用。所以當病灶曬了太陽就比較不會曬黑,因此就會跟曬黑的正常皮膚產生色差。至於變紅變褐色的病灶,則認為是皮屑芽孢菌感染後產生發炎反應及色素沉澱。但為什麼同樣的感染會有不同的結果,至今尚無明確的答案。

 

汗斑要如何治療呢???

汗斑的治療可以分為三部分:外用治療、系統性治療和衛教預防

1. 外用治療由於汗斑是體表黴菌感染,所以外用治療通常效果都相當不錯

● 有效的外用藥膏包含Azole類藥膏(例如ketoconazole, econazole…)terbinafine藥膏及ciclopirox藥膏。療程通常需1~2週才能有效治療病情及避免早期復發。

● 含有2% ketoconazole2.5% selenium sulfide的洗髮精也是有效的外用治療。使用洗髮精來清洗病灶處(須停留5~10分鐘),單獨連續使用7天也能有很好的療效。可以搭配外用藥膏當輔助治療,效果更好。不過通常這些洗髮精都是指示用藥只能在藥局取得,市面通路上的濃度都比較低,療效就難以確認。

2. 系統性治療:除非病灶範圍太大藥膏不好擦,或者病情無法用外用藥物控制時,才會選擇使用口服藥物來治療。

在臨床上,口服的itraconazolefluconazole都有很好的療效。

● Itraconazole通常建議每天200mg治療5~7天;Fluconazole則建議每週300mg治療2週。這兩種治療都可以達到超過8成的治癒率。

 

● 口服ketoconazole效果也是很好,但由於容易發生嚴重肝毒性副作用、容易和其他藥物產生交互作用及心律不整風險,因此在2015年起就禁止使用。Itraconazolefluconazole雖然安全許多,但仍須注意些微的藥物作用及肝毒性。因此服用前還是建議檢查肝指數是否正常,並要和開立處方的醫師提及自己是否由服用其他藥物。

● 口服Terbinafinegriseofluvin對於皮屑芽孢菌並無治療效果,因此不應於汗斑病患使用(但外用terbinafine是有效的)

3. 衛教預防:由於汗斑非常容易復發,因此須提醒患者盡量保持乾燥涼爽。不過由於台灣天氣過於悶熱潮濕,要隨時保持乾燥涼爽相當不容易。在治療完成後,可以每個月使用一次前述2% ketoconazole2.5% selenium sulfide的洗髮精來沐浴全身(要停留10分鐘)來達到預防的效果。

 

汗斑的鑑別診斷

1. 白斑(Vitiligo):是大部分病人最擔心的問題,病灶處會完全脫色且邊緣呈現不規則地圖狀。

2. 白色糠疹(Pityriasis alba):常見在有皮膚過敏史的兒童,好發在臉上而罕見於軀幹及上臂。

3. 玫瑰糠疹(Pityriasis rosea):好發在軀幹,會有類似聖誕樹的排列方式。

還有需多其他較罕見的疾病(例如二期梅毒、蕈狀肉芽腫等),這需要有經驗的醫師詳加判定,甚至需要進行抽血以及皮膚切片才能診斷。

 

為什麼我的汗斑一直都不會好???

汗斑比較麻煩的地方是,即使已經治療完成,感染造成的皮膚變色可能還是會持續數個月。這常常會帶給病人和醫師困擾,誤以為病情還沒好轉或治療失敗。有經驗的醫師可以觀察病灶表面是否還有脫屑情形,以及使用氫氧化鉀鏡檢(KOH preparation)來確認是否仍須治療。